BINet – Przełom w diagnostyce

 Sieć Monitorowania Bakteryjnych Zakażeń Inwazyjnych Nabytych Poza Szpitalem

 

W czerwcu 2008 roku został uruchomiony w Polsce projekt BINet. Celem projektu jest poprawa standardów diagnostycznych oraz lepsze rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych w Polsce.

Choroby zakaźne i zakażenia – mimo ogromnego postępu, zarówno w ich leczeniu,
jak i profilaktyce – są coraz poważniejszym problemem medycznym, a ich zakres i charakter często stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego. Dodatkowo, znaczna część decyzji lekarskich dotyczących leczenia i profilaktyki inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nie jest podejmowana na podstawie znajomości czynnika etiologicznego zakażenia,
co zwiększa szansę niepowodzenia terapeutycznego i uniemożliwia podejmowanie właściwych decyzji dotyczących profilaktyki. Szczególne miejsce zajmują pozaszpitalne zakażenia inwazyjne, ze względu na ich wysoką śmiertelność, liczne i poważne powikłania, często piorunujący przebieg i coraz bardziej ograniczone możliwości skutecznej terapii.

Monitorowanie bakteryjnych zakażeń inwazyjnych (bakteriemia, sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), a zwłaszcza tych, którym można zapobiegać przez szczepienia, to jedno z głównych zadań Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
i Unii Europejskiej (UE) [1,2]. Kładą one nacisk na tworzenie prężnych regionalnych
i krajowych programów monitorowania zakażeń, a kraje członkowskie UE zobowiązane są do przekazywania danych epidemiologicznych dotyczących zakażeń inwazyjnych jej służbom, w szczególności Europejskiemu Centrum Prewencji i Kontroli Chorób Zakaźnych (ECDC).

W odpowiedzi na wytyczne UE i rekomendacje WHO, z inicjatywy prof. Walerii Hryniewicz (ówczesny kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków, a także Krajowy Konsultant w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej) oraz specjalistów z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), w 2008 roku wdrożony został pierwszy

w Polsce innowacyjny program monitorowania inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem. Do udziału w programie zostały zaproszone wszystkie laboratoria mikrobiologiczne i szpitale z całej Polski. Cele BINet są realizowane, dzięki ścisłej współpracy klinicystów, epidemiologów, mikrobiologów i ekspertów Krajowego Ośrodka KOROUN.

Zasady współpracy laboratoriów/szpitali, uczestniczących w BINet z ośrodkiem KOROUN
Szpitale nie ponoszą dodatkowych kosztów badań diagnostycznych z tytułu uczestnictwa
w programie. To, co jest wykonywane w ramach diagnostyki przez lokalne laboratorium, służy postawieniu diagnozy i ustaleniu leczenia pacjentów w danym szpitalu – nie są to więc badania wykonywane na potrzeby programu. Izolaty bakteryjne przesyłane są do KOROUN w celu potwierdzenia ich identyfikacji i przeprowadzenia dalszych badan serologicznych i molekularnych  dla celów epidemiologicznych.
W niektórych sytuacjach placówki medyczne otrzymują dodatkową korzyść, np. poprzez dostęp do szybkiej niehodowanej diagnostyki molekularnej (PCR). Szpital otrzymuje wówczas wyniki badań bardzo szybko, nawet w ciągu kilku godzin od dostarczenia materiału klinicznego do KOROUN, bez ponoszenia kosztów tych badań. Podstawowymi materiałami klinicznymi w diagnostyce zakażeń inwazyjnych są: krew, surowica i płyn mózgowo-rdzeniowy, ale też każdy materiał z miejsca fizjologicznie jałowego, gdzie toczy się zakażenie (np. materiał z opłucnej, stawu, wsierdzia). KOROUN wykonuje badania z materiału pobranego od pacjenta zarówno przyżyciowo jak i post mortem. Szczegółowy schemat działania w ramach programu BINet przedstawia poniższy wykres.

Właściwa diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń jest podstawą racjonalnej terapii i kluczową dla przeżycia pacjenta, a dokładne dane epidemiologiczne pozwalają na szybkie i skuteczne podejmowanie działań terapeutycznych i profilaktycznych. Projekt BINet umożliwia dostęp do szybkiej diagnostyki, która niejednokrotnie odgrywa decydującą rolę w przeżyciu pacjenta. Niepodważalne korzyści związane są z lepszą wiedzą o sytuacji epidemiologicznej na poziomie lokalnym i krajowym, co pozwala na opracowywanie
i aktualizację standardów terapeutycznych. Dzięki temu lekarze, którzy leczą pacjentów z zakażeniami inwazyjnymi mogą stosować optymalną terapię, początkowo empiryczną, a następnie celowaną, czyli ukierunkowaną na konkretny patogen. Program przynosi także korzyści finansowe – działania ukierunkowane są tańsze, niż tzw. „leczenie na ślepo”.

Kolejną zaletą programu jest kreowanie polityki szczepień ochronnych (rejestracja, refundacja, wprowadzanie szczepień interwencyjnych, wprowadzanie szczepień do Programu Szczepień Ochronnych (PSO), monitorowanie efektów epidemiologicznych wprowadzonych szczepionek. Projekt ten wpływa także znacząco na politykę dotyczącą racjonalnej antybiotykoterapii zakażeń (rejestracja, refundacja, zalecenia).

Ponadto, działania w ramach tego typu projektów pozwalają na włączenie Polski do globalnego systemu wczesnego ostrzegania (early warning system) o szczególnie niebezpiecznych zakażeniach i zjadliwych szczepach bakteryjnych oraz mechanizmach antybiotykooporności. Dzięki sieci monitorowania inwazyjnych zakażeń bakteryjnych możliwe jest także wypełnienie zobowiązań Polski wobec Komisji Europejskiej oraz WHO.

Program BINet koncentruje się obecnie przede wszystkim na monitorowaniu inwazyjnych zakażeń bakteryjnych (sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) spowodowanych przez następujące patogeny:

  • Neisseria meningitidis (meningokok) – najczęściej powoduje sepsę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
  • Streptococcus pneumoniae (pneumokok)- najczęściej powoduje zapalenie płuc, bakteriemię, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsę;
  • Haemophilus influenzae – wywołuje głównie zakażenia układu oddechowego i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
  • Streptococcus pyogenes – wywołuje martwicze zapalenie skóry i tkanki podskórnej, bakteriemię i sepsę/wstrząs toksyczny;
  • Streptococcus agalactiae – czynnik etiologiczny sepsy, zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków;
  • Listeria monocytogenes – czynnik etiologiczny sepsy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zwłaszcza u noworodków i u osób z niedoborami odporności.

Osiągnięcia sieci BINet

Aktywność sieci BINet jest od początku nierozerwalnie związana z pracą KOROUN. Wyniki tej wspólnej działalności mają bezpośredni wpływ na rozpoznawanie sytuacji epidemiologicznej dotyczącej pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych w Polsce oraz przynoszą wymierne korzyści dla zdrowia publicznego w naszym kraju, o czym świadczą wybrane, poniższe przykłady:

  • Ustanowienie w Polsce zasad monitorowania bakteryjnych zakażeń inwazyjnych nabytych poza szpitalem, potwierdzonych laboratoryjnie.
  • Ustalenie algorytmu postępowania na wypadek wystąpienia ogniska epidemicznego.
  • Uzyskanie polskich danych epidemiologicznych i mikrobiologicznych będących podstawą tworzenia schematów skutecznego leczenia i profilaktyki (szczepienia) wybranych bakteryjnych zakażeń inwazyjnych.
  • Ujednolicenie zaleceń diagnostycznych dotyczących omawianych zakażeń dla laboratoriów mikrobiologicznych.
  • Wyniki prac KOROUN dały merytoryczne wsparcie dla Głównego Inspektora Sanitarnego i Ministra Zdrowia w zakresie wprowadzenia szczepień interwencyjnych przeciw meningokokom serogrupy C w Goleniowie.
  • Rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej inwazyjnej choroby pneumokokowej, najczęstszych serotypów wywołujących zakażenia do 5 r. ż i pokrycia szczepionkowego, było merytorycznym argumentem dla Ministra Zdrowia do wprowadzenia koniugowanej szczepionki przeciwpneumokokowej początkowo dla dzieci z grup ryzyka, następnie rozszerzenia grupy ryzyka i wreszcie wprowadzenia powszechnych szczepień przeciw pneumokokom w 2017r. dla wszystkich dzieci urodzonych po 31.12.2016r.
  • Adaptacja i wprowadzenie do rutynowej diagnostyki KOROUN metod biologii molekularnej umożliwiających rozpoznanie czynników etiologicznych zakażeń w sytuacji ujemnej hodowli bakteryjnej. Obecnie około 25% przypadków IChM jest potwierdzanych laboratoryjnie techniką niehodowlaną.
  • Wprowadzenie do KOROUN metod typowania molekularnego pozwalających na rozpoznanie niebezpiecznych klonów bakteryjnych i włączenie epidemiologii polskiej w epidemiologię światową.
  • Współudział w opracowaniu polskich rekomendacji pt. „Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego (2011) .